Imagine o seguinte cenário de rotina no consultório ou na correria do plantão da sua pj medica: você atende um paciente, conclui o diagnóstico e digita a evolução no prontuário. Minutos depois (ou no dia seguinte), percebe que digitou a dosagem errada de um fármaco, trocou o lado de um membro examinado (escreveu “joelho direito” em vez de “esquerdo”) ou colou por engano o histórico de outro paciente na tela. O impulso imediato da maioria dos profissionais é acessar o sistema, selecionar o texto e apertar o botão “delete”, ou, no papel, passar corretivo líquido e escrever por cima.
Esse impulso é a porta de entrada para um dos maiores riscos jurídicos da carreira médica. Para o Conselho Federal de Medicina (CFM) e para o Poder Judiciário, o prontuário não é um rascunho pessoal editável; ele é um documento oficial, dotado de fé pública, cuja integridade cronológica é protegida por lei. Saber a diferença vital entre apagar (conduta ilícita) e retificar (procedimento legal) é o que salva o médico de acusações de falsidade ideológica e adulteração de provas.
📌 Resposta Direta: NÃO, o médico NÃO pode apagar informação do prontuário. Pela legislação brasileira (Lei nº 13.787/2018) e pelas resoluções do CFM (Resoluções CFM nº 1.821/2007 e 2.217/2018), o prontuário médico é um documento indelével e inalterável. Nenhuma informação já assinada ou salva pode ser deletada, sobreposta, rasurada ou ocultada. Caso ocorra um erro de digitação, equívoco de dosagem ou troca de paciente, o médico deve obrigatoriamente realizar uma Retificação por Aditamento (Errata ou Nota de Correção), mantendo o registro original visível e inserindo uma nova anotação com data, hora, assinatura e a devida justificativa clínica.
⚠️ Caixa de Alerta Máximo: A Ilusão do “Delete” no Prontuário Eletrônico
A Trilha de Auditoria (Logs) Revela Tudo: > Ao longo do acompanhamento de perícias judiciais e processos éticos no CRM, notamos que o erro mais comum em clínicas de saúde é acreditar que apagar um dado no software de Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) elimina o rastro da alteração.
Os sistemas de prontuário homologados pelo CFM/SBIS possuem a chamada Trilha de Auditoria (Audit Trail / Logs). Cada clique, edição, texto deletado ou tentativa de sobrescrever um histórico fica gravado no banco de dados com data, milissegundo, IP e CPF do usuário. Em uma perícia judicial, se o juiz constatar que uma evolução antiga foi “apagada” após uma complicação cirúrgica, a Justiça aplicará a presunção imediata de má-fé e fraude processual contra o profissional e a sua
pj medica.
📊 Corrigir (Retificar) vs. Apagar: Entenda a Diferença
| Critério de Análise | Apagar Informação (ILÍCITO) | Retificar / Aditar (LEGAL) |
| Prática Física (Papel) | Usar corretivo (“branquinho”), rasurar com caneta ou arrancar folhas. | Fazer traço simples sobre a palavra (“digo…”) ou criar folha de errata anexa. |
| Prática Digital (Software) | Deletar texto antigo, alterar evolução passada ou sobrescrever dados. | Inserir Nota de Retificação/Errata em nova evolução com registro de data/hora. |
| Integridade do Histórico | Destrói a linha do tempo e oculta o registro original. | Preserva o dado original e explica a correção de forma transparente. |
| Consequência Jurídica | Crime de falsidade ideológica (Art. 299 CP) e infração ética. | Cumprimento do dever de transparência e zelo documental. |
| Validade em Juízo | Invalida o prontuário e gera inversão do ônus da prova contra o médico. | Serve como prova robusta de boa-fé e diligência profissional. |
📑 Como Corrigir Erros no Prontuário Passo a Passo
Se você identificou uma informação incorreta, utilize o método regulamentado pelo CFM de acordo com o suporte documental:
1. No Prontuário Eletrônico (Digital)
- Nunca tente alterar a evolução passada: Se a nota clínica já foi assinada digitalmente com certificado ICP-Brasil, ela não pode ser alterada.
- Crie uma Nova Evolução de Retificação: Abra um novo registro na data e hora atual.
- Identifique o Objeto da Correção: Indique claramente o número da evolução anterior e o trecho que contém o equívoco.
- Insira a Errata e Justificativa: Descreva a informação correta e assine digitalmente a nova nota.
MODELO DE NOTA DE RETIFICAÇÃO (ERRATA ELETRÔNICA)
"NOTA DE RETIFICAÇÃO / ERRATA:
Em referência à evolução médica registrada em [Data: DD/MM/AAAA] às [Hora: HH:MM],
retifica-se a informação lançada incorretamente no campo 'Exame Físico'.
ONDE SE LÊ: 'Apresenta dor à palpação profunda em fossa ilíaca esquerda.'
LEIA-SE CORRETAMENTE: 'Apresenta dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita.'
Motivo da retificação: Correção de erro material de digitação constatado nesta data.
[Cidade - UF], [Data e Hora Atual].
Dr.(a) [Nome do Médico] - CRM/[UF] [000000] - Assinado Digitalmente via ICP-Brasil."
2. No Prontuário em Papel (Físico)
- Durante a Escrita Imediata: Caso erre uma palavra enquanto escreve a caneta, faça um traço simples horizontal sobre o termo incorreto, escreva a palavra “digo” e continue com o texto correto (Exemplo: “…prescrito Amoxicilina 500mg, digo, 875mg…”).
- Após Concluído o Atendimento: Jamais rasure com caneta grossa para tornar o texto ilegível, não use corretivos químicos e nunca arranque a página. Escreva uma nota de aditamento ao final da página ou em folha subsequente rubricada.
🚫 O que NUNCA Deve Ser Feito no Prontuário
Para blindar a sua atuação contra processos ético-disciplinares no CRM e ações indenizatórias na Justiça Comum, evite terminantemente:
- 1. Ocultar Intercorrências Clínicas: Tentar apagar o relato de uma complicação cirúrgica, queda no leito ou reação adversa a medicamento.
- 2. Adulterar Horários Retroativamente: Escrever anotações com data e hora passadas fingindo que foram feitas no momento exato do fato.
- 3. Trocar Folhas de Bloco Cirúrgico: Substituir a descrição cirúrgica original por outra “mais branda” dias após o procedimento.
- 4. Deixar Campos em Branco: Deixar linhas ou espaços vazios entre uma evolução e a assinatura, abrindo margem para inserções indevidas posteriores.
💼 A Responsabilidade do Diretor Técnico e da PJ Médica
A integridade dos prontuários atinge diretamente o CNPJ da sua pj medica e a figura do Diretor Técnico Médico.
Pela legislação vigente, a instituição de saúde (clínica ou hospital) é a fiel depositária dos prontuários. Caso um software contratado pela sua empresa permita que médicos ou funcionários apaguem dados do banco sem deixar rastro de auditoria, a clínica responderá perante a Vigilância Sanitária e a Justiça por falha estrutural de custódia.
Ao contratar sistemas de prontuário para o seu consultório, certifique-se de que a plataforma cumpra os requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2) da SBIS/CFM, garantindo a rastreabilidade total de qualquer retificação.
🗺️ O Fluxo da Retificação Segura de Prontuário
[Identificação do Erro] ➡️ Constatação de erro de digitação, dosagem ou dado lançado equivocadamente.
👇
[Bloqueio de Deleção] ➡️ Proibição absoluta de apagar, deletar texto antigo ou usar corretivos físicos.
👇
[Abertura de Aditamento]➡️ Criação de nova evolução clínica na data/hora atual com o título "NOTA DE RETIFICAÇÃO".
👇
[Redação da Errata] ➡️ Especificação clara: "ONDE SE LÊ X, LEIA-SE Y" com justificativa técnica do ajuste.
👇
[Assinatura ICP-Brasil] ➡️ Selamento da nota corretiva com certificado digital qualificado do médico assistente.
🟢 Leia também e fortaleça a indexação interna do portal:
Perguntas Frequentes (FAQ)
O paciente pode exigir que o médico apague um diagnóstico do seu prontuário com base na LGPD?
Não. Embora a LGPD garanta ao titular o direito de correção de dados incompletos ou inexatos, o paciente não pode exigir o apagamento de diagnósticos clínicos verdadeiros realizados pelo médico. A guarda do histórico é uma obrigação legal e regulatória (Artigo 16 da LGPD e Lei nº 13.787/2018) com prazo mínimo de 20 anos. O que o paciente pode solicitar é a retificação formal de dados cadastrais errados (como nome ou CPF) ou a anexação de um parecer divergente emitido por outro especialista.
O que acontece se o médico for pego apagando ou adulterando prontuário?
A adulteração de prontuário acarreta três consequências gravíssimas: 1) Esfera Penal: processo pelo crime de Falsidade Ideológica (Artigo 299 do Código Penal), com pena de até 5 anos de reclusão; 2) Esfera Ética: instauração de Processo Ético-Profissional (PEP) no CRM por violação aos artigos 11, 87 e 88 do Código de Ética Médica, podendo levar à cassação; e 3) Esfera Cível: presunção de culpa e condenação indenizatória por impossibilidade de defesa probatória.
A secretária ou recepcionista pode alterar informações no prontuário médico?
A secretária e a equipe de recepção têm permissão estrita para cadastrar e atualizar dados administrativos e cadastrais do paciente (como endereço, telefone, e-mail e convênio). Elas são terminantemente proibidas de acessar, editar, inserir ou corrigir qualquer informação de cunho assistencial, anamnese, prescrições ou evoluções clínicas, que são atos privativos dos profissionais de saúde habilitados.
📚 Fontes Consultadas e Base Legal:
- Conselho Federal de Medicina (CFM): Resolução CFM nº 1.821/2007 (Aprova as normas técnicas relativas à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos prontuários).
- Conselho Federal de Medicina (CFM): Resolução CFM nº 2.217/2018 — Código de Ética Médica (Artigo 87 — É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário legível; e Artigo 11 — Proibição de falsidade ideológica e alteração de documentos).
- Legislação Federal: Lei nº 13.787/2018 (Dispõe sobre a digitalização e a utilização de sistemas de informação para a guarda, o manuseio e a preservação de prontuários do paciente).
- Código Penal Brasileiro: Artigo 299 (Crime de Falsidade Ideológica no território nacional).
1 comentário em “Médico Pode Apagar Informação do Prontuário? Como Corrigir Erros sem Violar a Lei”