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Revisado e Homologado por: Conselho Editorial Técnico “O Manual do Médico”
Imagine a cena: a sua clínica ou a sua pj medica cumpre rigorosamente os atendimentos do mês, atende centenas de beneficiários de planos de saúde e emite o lote de faturamento eletrônico no padrão TISS/TUSS com a expectativa de receber os honorários no prazo contratual. Poucos dias depois, chega o demonstrativo da operadora: 25% do valor faturado foi glosado sumariamente por “falta de justificativa clínica” ou “inconsistência de OPME”. Para piorar, a operadora agenda uma auditoria médica presencial para inspecionar os prontuários dos últimos 12 meses na sua recepção.
O pânico é imediato em quem não conhece a regulação. Muitos médicos gestores sentem-se encurralados, acreditando que o auditor do plano tem “poder absoluto” para reter pagamentos, exigir cópias indiscriminadas de prontuários ou interferir na conduta clínica prescrita. Saber como se preparar para a auditoria de contas médicas, entender os limites éticos do médico auditor fixados pelo CFM e dominar o rito de recurso de glosas da ANS é o que separa uma clínica rentável de um CNPJ que trabalha no prejuízo.
📌 Resposta Direta: A preparação para a auditoria do plano de saúde exige que a clínica médica adote uma rotina preventiva focada em: 1) Prontuários eletrônicos completos e legíveis, contendo a descrição detalhada da indicação clínica, evolução e justificativa de materiais especiais (OPME); 2) Espaço físico privativo para o médico auditor exercer sua atividade na clínica com garantia de sigilo; 3) Protocolo rigoroso de controle de acesso aos prontuários (o auditor só pode examinar os registros dos pacientes de sua operadora); e 4) Fluxo ágil de recurso de glosas dentro do prazo legal de 30 a 60 dias garantido pela Lei nº 13.003/2014 da ANS. O auditor não pode intervir na conduta do médico assistente, sendo proibido reter prontuários originais.
⚠️ Caixa de Alerta Máximo: Os Limites Éticos do Médico Auditor (Resolução CFM nº 1.614/2001)
O Auditor Não Pode Mudar a Sua Conduta nem Confiscar Documentos: > Ao longo do acompanhamento de litígios entre clínicas e operadoras de saúde, destacamos as regras de ouro fixadas pelo Conselho Federal de Medicina que muitos auditores fingem desconhecer.
De acordo com o Código de Ética Médica e a Resolução CFM nº 1.614/2001, o médico auditor: 1) É obrigado a manter segredo profissional sobre tudo o que ler nos prontuários; 2) NÃO PODE realizar auditoria na presença de pacientes ou interferir nas condutas do médico assistente; 3) NÃO PODE reter ou levar para fora da clínica os prontuários originais; e 4) DEVE justificar tecnicamente e por escrito qualquer glosa aplicada, sendo vedada a recusa genérica ou imotivada de pagamentos devidos à sua
pj medica.
📊 Tipos de Auditoria de Convênio: Como Funciona Cada Uma
As operadoras utilizam três modelos principais de auditoria sobre os prestadores de serviços médicos:
| Modalidade de Auditoria | Quando Acontece | Foco Principal da Análise | O que a Clínica Deve Fazer |
| Auditoria Prévia (Autorização) | Antes da realização do procedimento ou cirurgia. | Indicação clínica da guia, pertinência técnica e cobertura no Rol da ANS. | Enviar laudos de exames complementares e relatório médico justificando a indicação. |
| Auditoria Concorrente (In loco) | Durante a internação ou atendimento do paciente. | Tempo de permanência, uso de diárias de UTI, insumos e prescrição diária. | Manter as anotações de enfermagem e evoluções médicas atualizadas a cada 24 horas. |
| Auditoria Retrospectiva (De Contas) | Após a alta e emissão da conta médica (Faturamento). | Checagem de compatibilidade entre itens cobrados no TISS e itens checados no prontuário. | Auditar a conta internamente antes do envio e responder a eventuais glosas com relatórios. |
📋 Checklist de Preparação: Os 5 Pilares de Blindagem da Clínica
Para receber uma auditoria médica presencial ou virtual sem sustos e zerar a incidência de glosas, execute este checklist de rotina na sua pj medica:
- 1. Descrição Cirúrgica e Anamnese Detalhada: Prontuários com evoluções rasas (“Paciente estável, segue conduta”) são alvos fáceis de glosa. Exija que a equipe médica descreva o passo a passo de atos cirúrgicos, a indicação técnica de cada insumo utilizado e os critérios de alta hospitalar.
- 2. Rastreabilidade Total de OPME e Medicamentos: Guarde os rótulos originais com número de lote e registro na Anvisa de todas as próteses, órteses e medicamentos de alto custo utilizados, anexando-os diretamente à folha de sala e à conta do paciente.
- 3. Checagem de Elegibilidade Prévia: Nunca inicie procedimentos eletivos sem a senha de autorização formal da operadora salva no sistema e a confirmação do status de carência e cobertura do beneficiário.
- 4. Sala de Auditoria com Termo de Sigilo: Disponibilize ao auditor médico um ambiente privativo, com acesso restrito e acompanhado por um funcionário do faturamento da clínica. Colha a assinatura do auditor em um Termo de Visita e Sigilo LGPD.
- 5. Equipe de Faturamento Treinada na Tabela TUSS: Mantenha os faturistas atualizados sobre a codificação correta da Tabela TUSS e diretrizes de utilização (DUT) da ANS para evitar glosas por erro cadastral.
💼 A Proteção do Contrato da PJ Médica e os Prazos da ANS
Muitas operadoras utilizam a auditoria como artifício financeiro para postergar repasses e sufocar o fluxo de caixa da pj medica.
Para combater essa prática, a Lei Federal nº 13.003/2014 e a Resolução Normativa RN nº 503/2022 da ANS estipulam regras obrigatórias que protegem o prestador de saúde:
- Contrato Escrito Obrigatório: Todo credenciamento exige contrato com cláusulas claras de reajuste anual, prazo de pagamento e regras de glosa.
- Prazo para Recurso de Glosa: A clínica tem o direito legal de recorrer de 100% das glosas aplicadas, e a operadora é obrigada a responder à contestação formal com fundamentação técnica em até 30 dias.
- Vedação de Retenções Imotivadas: A operadora não pode suspender o pagamento de itens incontroversos da fatura enquanto discute itens glosados.
🗺️ O Fluxo da Auditoria e Defesa de Faturamento
[Atendimento Clínico] ➡️ Registro completo da anamnese, exames, justificativas e uso de insumos no PEP.
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[Fechamento da Conta] ➡️ Cruzamento interno entre itens checados em prontuário e códigos da tabela TUSS.
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[Auditoria do Convênio]➡️ Análise presencial ou digital pelo médico auditor com acesso estrito a pacientes do plano.
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[Emissão do Relatório] ➡️ Operadora apresenta o demonstrativo de pagamento apontando itens aprovados e glosas.
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[Recurso de Glosa PJ] ➡️ A clínica contesta os itens glosados com base no prontuário no prazo de 30 dias da ANS.
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Perguntas Frequentes (FAQ)
O médico auditor do convênio pode ter acesso a prontuários de pacientes particulares ou de outros planos?
NÃO. O auditor médico tem permissão para acessar exclusivamente os prontuários dos beneficiários vinculados à operadora para a qual ele trabalha. Permitir que o auditor folheie ou visualize dados clínicos de pacientes particulares ou de planos de saúde concorrentes configura violação gravíssima do segredo médico pelo Diretor Técnico e infração com pesadas penalidades sob a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD).
A operadora de saúde pode glosar um procedimento realizado em caráter de emergência por falta de autorização prévia?
Não. Em situações de urgência ou emergência comprovadas em prontuário médico, a assistência à saúde do paciente sobrepõe-se a qualquer burocracia administrativa de autorização prévia. A jurisprudência da ANS e do Poder Judiciário pacificou que a falta de autorização prévia não justifica a recusa de pagamento de atos médicos emergenciais prestados para salvar a vida ou integridade física do beneficiário.
O que fazer se a operadora de saúde insistir em manter uma glosa abusiva após todos os recursos administrativos?
Caso a operadora recuse injustificadamente o pagamento e rejeite os recursos técnicos da sua pj medica, a clínica deve: 1) Registrar uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) no portal da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); 2) Realizar denúncia formal na Comissão de Honorários Médicos do CRM; e 3) Ajuizar Ação de Cobrança com pedido de exibição de documentos na Justiça Comum para recebimento dos valores com juros e correção monetária.
📚 Fontes Consultadas e Base Legal:
- Conselho Federal de Medicina (CFM): Resolução CFM nº 1.614/2001 (Dispõe sobre as normas éticas para o exercício da auditoria médica).
- Conselho Federal de Medicina (CFM): Resolução CFM nº 2.056/2013 (Regulamenta os serviços de assistência médica e as prerrogativas do médico assistente e do auditor).
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Lei nº 13.003/2014 (Obrigatoriedade de contratos escritos entre operadoras e prestadores e prazos de resposta).
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS): Resolução Normativa RN nº 503/2022 (Regulamenta os padrões de troca de informações na saúde suplementar – Padrão TISS/TUSS).
1 comentário em “Auditoria do Plano de Saúde na Clínica: Como se Preparar e Evitar Glosas Abusivas”